DADES DEL PARE, MARE o TUTOR/A: Nom: _________________________ Cognoms ___________________________________
DNI ____________________ Telèfon __________________ E-mail _____________________
Adreça ___________________________________________________________________ Poblaciò _____________________________________________
C. Postal _______________
DADES DEL MENOR: Nom: _________________________ Cognoms _____________________________________ DNI ___________________________ Data de naixement ______ / ______ / _________
MANIFESTO LA MEVA CONFORMITAT EXPRESSA I AUTORITZO que el meu fill/a, tutelat/da, les dades del qual han estat assenyalades, pugui participar "la Nocturna de la Segarra", de conformitat amb allò establert en el reglament de la marxa i la inscripciò de l'esdeveniment esportiu, prèviament emplenada, eximeixo de responsabilitat expressament als organitzadors de la prova dels danys i perjudicis que el/la menor poguès patir com a conseqüència de l'activitat física i mental en la qual participa.
Signatura Pare/Mare/tutor
Cal imprimir aquesta autoritzaciò i presentar-la quan vinguis a recollir el teu dorsal o bè emplena-la en el moment de la recollida de dorsals si vens acompanyat del teu pare, mare o tutor/a junt amb una fotocopia de la teva targeta de CAT SALUT.
A mes cal portar una fotocòpia de la targeta de CATSALUT.