Autorització per a menors d'edat per la participació a "La Nocturna de la Segarra"

DADES DEL PARE, MARE o TUTOR/A: Nom: _________________________ Cognoms ___________________________________

DNI ____________________ Telèfon __________________ E-mail _____________________

Adreça ___________________________________________________________________ Poblaciò _____________________________________________

C. Postal _______________

DADES DEL MENOR: Nom: _________________________ Cognoms _____________________________________ DNI ___________________________ Data de naixement ______ / ______ / _________

MANIFESTO LA MEVA CONFORMITAT EXPRESSA I AUTORITZO que el meu fill/a, tutelat/da, les dades del qual han estat assenyalades, pugui participar "la Nocturna de la Segarra", de conformitat amb allò establert en el reglament de la marxa i la inscripciò de l'esdeveniment esportiu, prèviament emplenada, eximeixo de responsabilitat expressament als organitzadors de la prova dels danys i perjudicis que el/la menor poguès patir com a conseqüència de l'activitat física i mental en la qual participa.

Signatura Pare/Mare/tutor

Cal imprimir aquesta autoritzaciò i presentar-la quan vinguis a recollir el teu dorsal o bè emplena-la en el moment de la recollida de dorsals si vens acompanyat del teu pare, mare o tutor/a junt amb una fotocopia de la teva targeta de CAT SALUT.

A mes cal portar una fotocòpia de la targeta de CATSALUT.